Autor: Dr Slađana Bulatović Stajković
Strana: 90
► Ostali detalji

Autor razmatra primenu rekombinantnog humanog eritropoetina u anemiji prematuriteta, sa osvrtom na sve aspekte ovog problema.

Osnovna namera ove monografije bila je da se anemija prematuriteta prikaže sa svih perinatalnih aspekata sa konačnim ciljem prekidanja lanca anemije u populaciji, što zajedno sa poboljšanjem perinatalne zaštite i nege vodi smanjenju moibiditeta i mortaliteta. Osnovni princip dijalektike da sve teče i da se menja osnov je nauke, posebno medicine; mnoge tajne fetusa i neonatusa otkrivene su upravo zahvaljujući neprestanim molekulamim, citogenetskim i imunološkim istraživanjima, a različiti terapeutski, fllozofski i etički pristupi njihova su najveća vrednost. Tri ključne reči: evaluacija, akcija i odluka, predstavljaju začarani kmg iz koga se mudrom odlukom može izaći. Zato smo u rešavanje ovog problema krenuli i pre njegovog rađanja. ističući u uvodnom delu osnove fiziologije eritropoeze i regulacione mehanizme sa detaljnim osvrtom na eritropoetin, koji je njen osnovni hormon rasta (molekulama struktura, kostna srž kao ciljni organ, produkcija, mehanizam dejstva, nivo u krvi i metode za njegovo određivanje). Prikazana je gensko tehnološka proizvodnja i farmakokinetika rHuEPO. U sledećem poglavlju izneti su hematološki problemi novorođenčeta sa aspekta crvene krvne loze (krvna slika na rođenju, fiziološka anemija i anemija prematuriteta, kao i osnovni patofiziološki aspekti sa posebnim osvrtom na sistemski transport kiseonika i krivu disocijacije oksihemoglobina). Date su osnovne etiološke i dijagnostičko-terapijske smemice za anemiju u neonatalnom periodu. Detaljno su obrađeni anemija prematuriteta, poseban klinički entitet prematuriteta, kao i perinatalni aspekti ovog problema (prevremeno rođenje, anemija u tmdnoći i perinatalna asfiksija). Osnovne metodološke postavke doktorske teze nabrojane su u poglavlju “rHuEPO u terapiji anemije prematuriteta”. S obzirom na to đa je gvožđe važan faktor uspeha terapije sa rHuEPO, obradili smo ga u svetlu nutritivnih faktora eritropoeze, detaljno objasnili etiologiju, patogenezu i kliničku sliku sideropenijske anemije. U kliničkoj praksi primena krvi se već godinama smatra kao nezamenljiva terapijska procedura. Međutim, u svetu i kod nas ne postoji usaglašenost u vezi sa indikacijama za njenu primenu. Upadljivo je prisustvo različitih strategija i stavova među kliničarima; kako još uvek nedostaju randomizirane studije koje bi naučno dokazale većinu od preporučenih stavova, mnogi lekari se drže ličnih stavova i ličnog kliničkog iskustva. Zato smo veoma precizno i sveobuhvatno prikazali ovu vrstu hemoterapije sa svim preporukama i indikacijama za njenu primenu, kao i neželjene efekte. Na kraju su ukratko izloženi rezultati naše studije pri primeni rHuEPO, sa osvrtom na sporedne efekte terapije.

Monografija sadrži veliki broj šema i grafikona koji imaju za cilj jednostavniji pregled aktuelnog problema, sa željom da štivo ne bude suvopamo i zamomo. Isto tako, ima dosta samokritičnih i kritičkih osvrta, opet u želji za brzim, konstmktivnijim i jednostavnijim rešenjima problema.

Nadam se da će ova monografija biti od koristi svim lekarima perinatolozima, jer jedino saradnjom, razmenom znanja i iskustava, možemo pomoći pacijentima i poboljšati zdravstvenu zaštitu trudnica i dece, sa osnovnim ciljem stvaranja zdrave populacije i lepše budućnosti.

SADRŽAJ

1. Sažetak, 9
2. Abstract, 11

3. Uvođ, 13

4. Fiziologija eritropoeze, 15
4.1. Ontogeneza eritropoeze, 15
4.2. Regulaeioni mehanizmi hematopoeze, 17
4.3. Eritropoetin (EPO), 22
4.3.1. Molekulama stmktura EPO, 22
4.3.2. Kostna srž kao ciljni organ za EPO, 22
4.3.3. Produkcija EPO, 23
4.3.4. Mehanizam dejstva EPO, 24
4.3.4.1. Hematopoetski efekti EPO, 24
4.3.4.2. Nehematopoetski efekti EPO, 25
4.3.5. Nivo EPO u krv, 26
4.3.6. Metode za određivanje EPO u krvi, 27
4.4. Rekombinantni humani eritropoetin (rHuEPO), 28

4.4.1 Proizvodnja rHuEPO, 28
4.4.2 Farmakokinetika rHuEPO, 29

5. Hematološki problemi novorođenčeta, 31
Krvna slika na rođenju
Fiziološka anemija novorođenčeta
Osnovni patofiziološki aspekti anemije
Sistemski transport kiseonika
Kriva disocijacije oksihemoglobina
Anemija u neonatalnom periodu

6. Anemija prematuriteta, 41
Trudnoča kao faktor anemijskog sindroma
Normalna fiziologija hematopoetskog sistema u trudnoći
Diferencijalna dijagnoza između “fiziološke” i “prave” anemije
Anemija u trudnoći Perinatalna asfiksija
rHuEPO u terapiji anemije prematuriteta

7. Gvožđe - važan faktor uspeha terapije, 50
Gvožđe kao nutritivni faktor eritropoeze
Gvožđe deficitna (sideropenijska) anemija
Patogeneza
Klinička slika
Dijagnostika r
Terapija
Suplementacija gvožđa u našoj studiji
rHuEPO i primena gvožđa u neonatologiji

8. Transfuzija u terapiji anemije prematuriteta, 59
Preporuke za transfuziju eritrocita u neonatologiji
Preparati eritrocita za transfuziju
Preparati eritrocita za transfuziju novorođenčeta
Preporuke bezbednu primenu krvi i derivata krvi
Neželjeni efekti hemoterapije
Postupak kod neželjenih efekata hemoterapije

9. Studije sa rHuEPO i njeni važni elementi, 69
9.1. Telesna masa
9.2. Jatrogeni gubitak kivi
9.3. Krvna slika
9.4. Oksigenoterapija, 77
9.5. Ishrana, 77
9.6. Sporedni efekti terapije. 78

10. Zaključak, 79
11. Indeks pojmova, 81
12. Literatura, 83
13. Summarv, 88

UVOD

Anemija prevremeno rođene dece je dijagnostički i terapijski problem; porast broja prevremenih porođaja i prematurusa sa ekstremno malom (<1000 g) i veoma malom (<1500 g) težinom na rođenju čini ovaj problem još većim. Kod bolesne nedonoščadi, anemija značajno pogoršava prognozu i povećava mortalitet. James Stockman je 1977. godine prvi ukazao na anemiju prematuriteta kao poseban klinički entitet; ona zapravo nastaje zbog prematuriteta i razvijaju je skoro sva nedonoščad, naročito ona male telesne mase. Raniji pristup ovoj anemiji bio je isti kao kod terminskog deteta, ali posle Stockmanovog saopštenja, uočena je razlika i u kliničkom toku i u odgovoru na konvencionalnu terapiju.

Anemija prevremeno rođene dece ima složenu etiopatogenezu i dodatne faktore koji je intenziviraju, a posledica je neadekvatne sinteze eritropoetina (EPO), najznačajnijeg regulatora fetalne i neonatalne eritropoeze. Brz somatski razvoj nedonoščeta, neaktivna eritropoeza, veći gubici krvi zbog dijagnostičkih postupaka, kao i male rezerve gvožđa, značajno doprinose njenom nastanku (sa nedostatkom kiseonika kao najvažnijom posledicom), dok istovremeno, česte respiratome, infektivne i druge komplikacije dovode do novih potreba za kiseonikom. Ovi uzroci su i osnova refraktemosti anemije prematuriteta na uobičajenu medikamentoznu terapiju gvožđem, folnom kiselinom i tokoferolom.
Napredak u neonatologiji i intenzivna nega učinili su da sve veći broj ove visoko rizične đece preživljava, zbog čega se i anemija češće ispoljava, praćena apneama, bradikardijom, tahikardijom, slabim napredovanjem i potrebom za brojnim transfuzijama krvi. Nađeno je da 90% preživelih beba sa telesnom masom do 1250 g dobije najmanje jednu transfuziju krvi koja sobom nosi brojne opasnosti (prenos virusnih infekcija, imunološka supresija, transplantacione reakcije, preopterećenje volumenom i gvožđem i dr.).

Od 1987. godine Shannon i saradnici koriste rekombinantni humani eritropoetin (rHuEPO) u lečenju anemije prematuriteta; on se proizvodi iz kultura ćelija ovarijuma kineskog hrčka u koje je ubačen gen koji kodira humani eritropoetin, po imunološkoj reaktivnosti i biološkoj aktivnosti potpuno odgovara humanom eritropoetinu izolovanom iz urina, a odlično se podnosi pri intravenskom i pri supkutanom davanju.

Ispitivanje koristi, svrsishodnosti i bezbednosti primene rHuEPO, objavljeno u ne tako velikom broju studija, dalo je različite rezultate, s obzirom na relativno mali broj ispitanika i neujednačenost kriterijuma, što za posledicu ima nemogućnost ili otežanu komparaciju rezultata. Ove dileme predstavljale su za mene izazov, jer je anemija prematuriteta jedan od najčešćih kliničkih problema u ustanovi u kojoj radim (Institut za neonatologiju, Beograd). S obzirom na to da je EPO najvažniji regulator fetalne i neonatalne eritropoeze, primena rHuEPO predstavlja fiziološki osnov lečenja, što je bio osnovni motiv za izradu moje disertacije “Rekombinantni humani eritropoetin u terapiji anemije prevremeno rođene dece”, a čiji je nastavak upravo ova monografija.